Chris Clearfield és Tilcsik András: Leolvadás | Péli Péter kritikája
Bosszantó, ha egy vacsorával nem készülünk el időben, és tragikus, ha lezuhan egy repülőgép. De nem is gondolnánk, hogy ezek a balesetek nagyon is hasonló szisztémára, jobban mondva rendszerhibákra épülnek. A szerzőpáros könyve a tudományra hagyatkozva tárja fel az okok gyökerét, és kínál megoldásokat a minimalizálásuk érdekében. Lebilincselő olvasmány, megdöbbentő tényekkel és izgalmas példákkal.
A repülésről mindenki tudja, hogy igen finoman összehangolt folyamat, ahol a legkisebb hiba is könnyen végzetesre fordulhat. Ugyanakkor a legtöbben azt is tudják, hogy az utóbbi hatvan évben sikerült a polgári repülést és a repülőt az egyik legmegbízhatóbb közlekedési eszközzé fejleszteni.
A Leolvadásban Chris Clearfield és Tilcsik András egyrészt arról győz meg minket, hogy manapság nagyon sok más rendszer is – a tőzsdei cégektől egészen a hálaadási vacsora feszített ütemű elkészítéséig – hasonlít a repülésre összetettség és veszélyesség szempontjából. Másrészt igyekeznek egyszerű és praktikus tanácsokat adni az összeomlás elkerülésére, illetve minimalizálására nemcsak a nagy cégek és a közismerten összetett rendszerek esetében, de a mindennapos, családi és magánéletünkben is egyaránt alkalmazható javaslatokkal.
Ha valami nagyon bonyolult, és az elemeinek rendkívül precízen kell együttműködniük kicsi holtjátékkal (tehát – a könyv szóhasználata szerint – „szorosan csatolt”), akkor a legkisebb tévedés is könnyen katasztrófához, más szóval leolvadáshoz vezethet. Az ilyen rendszerek korábban ritkák voltak, leginkább a 20. században jelentek meg – mint a repülők vagy az atomreaktorok –, de a számítógépesítés révén az elmúlt harminc évben majdnem minden hagyományosan egyszerű rendszer (például az okos mosógép) is potenciálisan veszélyessé vált. Clearfield és Tilcsik a közelmúltból vizsgálnak meg közismert katasztrófákat – a Challenger űrsiklóét, a fukusimai atomerőműben bekövetkezett balesetet, az Enron csődjét, vagy a Volkswagen dízelbotrányát – miközben hétköznapi (család szintű) példákat is bemutatnak.
E széles skálájú rendszerösszeomlásokból okulva olyan egyszerű és olcsó, de közel sem triviális lépéseket fogalmaznak meg, amelyekkel sikeresen csökkenthetjük a hasonló tragédiák bekövetkezésének esélyét. Teszik mindezt úgy, hogy javaslataik többsége a szociológia és egyéb társadalomtudományok legfrissebb eredményeire támaszkodik. Egyik legfontosabb konklúziójuk például, mint azt később látni fogjuk, hogy a legkülönbözőbb munkacsoportok hatékonyságát és sikerességét egyformán növeli, ha a résztvevők nem egy homogén egységet alkotnak, hanem – szakmai, nemi, kulturális, illetve egyéb szempontból – felkarolják a sokszínűséget.
A könyv ott kezdi, hogy a rendszerhibák elkerülésére kézenfekvő megoldásnak tűnik olyan biztonsági elemek beépítése, melyek automatikusan figyelmeztetnek vészhelyzet esetén. A könyv példáiból azonban gyorsan kiderül, hogy a bonyolult és szorosan csatolt rendszerek rengeteg olyan hibaforrást tartalmaznak, amelyek pont a szoros csatolásuk miatt gyakran egyszerre jelentkeznek. Például a Deepwater Horizon fúrótorony felrobbanásakor harminc különböző gomb és kapcsoló lett volna hivatott elhárítani a katasztrófát, valamint egy olyan aprólékos kézikönyv, amely a valós helyzetben teljesen használhatatlannak bizonyult. Pedig a tornyot működtető British Petroleum látszólag nagy hangsúlyt fektetett a balesetek és vészhelyzetek elkerülésére, rengeteg biztonsági előírást tartatott be az alkalmazottakkal, csak éppen felelőtlenül, rosszul priorizált: „a forró kávé kiömlése jobban aggasztotta őket, mint az olajé”.
A kórházak intenzív osztályain is túl sok a vészjelzés, szinte folyamatosak a riasztások. Egy 2014-es felmérés szerint öt kórházi intenzív osztályon 2,5 millió riasztás volt egyetlen hónapon belül, ebből 400 ezer hangriasztással. Elképzelhető az a folyamatos stressz, ami ezzel jár, és az ehhez kapcsolódó fásultság is a személyzet részéről. Megoldás lehet erre a vészjelzések hierarchizálása. Az egyik legkorábbi bonyolult és szorosan csatolt rendszer a repülés, ahol már kialakult a jelzések különböző szintjeinek alkalmazása. Bár valamilyen vészfény szinte folyamatosan ég egy pilótakabin műszerfalán, ezek többsége nem azonnali veszélyt jelez. A legintenzívebb hangjelzéssel és vörös színnel járó figyelmeztetés a legkritikusabbnak ítélt eseménynek van fenntartva. A vészjelzések tehát hasznosak, de nagyon fontos egy világos fontossági sorrend felállítása.
A könyv által ismertetett egyik legdöbbenetesebb rendszerhiba az amerikai rabok
szabadlábra helyezéséhez kötődik. Egy tíz évvel ezelőtti felmérés szerint a bírók étkezése után a kedvező ítéleteik aránya 65 százalék körül mozgott, majd fokozatosan közel nullára esett a következő pihenőig. Ez a példa csak egy mellékszál, egyszerű illusztrálása annak, hogy milyen nehéz jó munkát végezni, ha nincs számszerűsíthető értékelési, vagy visszajelzési szisztéma az adott dologhoz. Arról sajnos a könyv sem szól, hogy ennek az akkoriban nagy port kavaró hírnek lettek-e bármilyen konkrét következményei, de gyanús, hogy kevés.
Általánosságban a szerzők egyik alapvető javaslata az ilyen típusú hibák elkerülésére a pontozásos rendszer bevezetése a döntéshozatalba, amely legalább esélyt ad a teljesen fejetlen szubjektivitás kiküszöbölésére. Egy másik, a könyv által nagyon hatékonynak nevezett módszert már valószínűleg sokkal kevesebben ismernek – ez pedig a premortem. Ez az úgynevezett „előrelátó utólagos bölcsesség” azon alapszik, hogy ha megpróbáljuk elképzelni valamely nemkívánatos esemény bekövetkeztét, akkor csodával határos módon sokkal sikeresebben tudjuk megjósolni a rendszer lehetséges hibáit is. Közel sem egyértelmű, hogy ez miért is van így, de a könyvben idézett kutatások szerint ez az egyszerű trükk meglendíti a fantáziánkat, és segít elkerülni a későbbi, e nélkül előre nem látható eseményeket.
Nagyhírű orvosunk, Semmelweis Ignác esetével vezetik be a szerzők a könyv egyik legsarkalatosabb témáját, azt a problémát, amikor a rendszerhibákat a feljebbvalóknak kell jelezni.
Ahol szigorú hatalomelv uralkodik, ott komoly konfliktussal és kockázattal jár a beosztottak számára a hibák és veszélyek jelzése a felettesek felé, ezért gyakran inkább nem is teszik meg. Az már a hetvenes évek óta köztudott, hogy alapból kognitív disszonanciával jár a többségi véleménytől való eltérés. Az viszont már csak 1994-ben tűnt fel, hogy a repülőgép-balesetek 75 százaléka a kapitány kormányzása alatt történik, holott az időt tekintve a kapitány és az első tiszt fele-fele arányban osztja meg a gép irányítását.
A gond ott volt, hogy az első tisztek nem merték ugyanolyan nyugalommal jelezni a kételyeiket a feljebbvalójuk felé, mint fordítva. A megoldás egy illedelmességi protokoll lett, a személyzeti erőforrás-gazdálkodás (Crew Resource Management), amely lényegében egyenlő szintre helyezte az egész személyzetet. Innentől kötelező volt jelezni és szükség esetén megkérdőjelezni a feljebbvalók döntéseit, nem pedig illetlenség. Az új rendszer elsőre sokaknak nevetségesnek tűnt, de nagyon gyorsan beigazolódott, hogy mennyivel biztonságosabbá tette a repülést ez az egyszerű protokoll, mivel megtörte a beosztottak félelmét a megtorlástól, vagy egyszerűen csak attól, hogy nevetségessé váljanak.
Ahogy azt a fenti példa is mutatja, a hatalmi pozíció már szerkezetileg is potenciális veszélyforrás. Azonban ennél még sokkal rosszabb is, mert a hatalom önmagában korrumpál. Ez a gondolat anekdotaként régóta közszájon forog, de a könyv egy kísérletet is említ, amely félelmetesen világít rá erre – még a legtriviálisabb szinten is. Hármasával ültettek össze idegeneket, hogy vitázzanak, és közülük véletlenszerűen kineveztek egyet döntőbírónak. Jelentéktelen, nem kiérdemelt, nagyon múlandó és picinyke hatalom volt ez csupán, de az így kinevezett döntőbírók kivétel nélkül sokkal gátlástalanabbul ettek a beszélgetés közben látszólag mellékesen felkínált kekszekből.
Úgy érezték, és úgy viselkedtek, mintha nekik ez magától értetődően járna. Szomorú bizonyítéka ez az emberi esendőségünknek és mohóságunknak.
A könyv másik legfontosabb konklúziója az, hogy a döntéshozatalt, és általában a hatékonyságot – valamint ezzel együtt az összetett rendszerek biztonságát is – kivétel nélkül javítja a döntéshozók kulturális sokszínűsége. Ezt 2006 óta több, egymástól független és nagyon eltérő területeken végzett kutatás is megerősítette. Mindegy, hogy a vizsgált csoportok tagjainak tőzsdei részvényeket kellett beárazniuk, vagy gyilkosságot felderíteniük úgy, hogy minden résztvevő egyedi információ birtokában volt, esetleg diákok egyetemi jelentkezését értékelték. A döntéshozó csoportok minden esetben jobban teljesítettek, ha nem homogének, hanem heterogének voltak, azaz ha nem volt egységes a résztvevők kulturális háttere.
A kutatók szerint erre nem feltétlenül az a magyarázat, hogy egy eltérő háttérrel rendelkező szereplő más szempontok szerint dönt. Sokkal inkább azzal indokolható, hogy a vizuálisan is érzékelhető eltérés miatt, a többiek sokkal kevésbé hajlandóak a többségi (de ettől még potenciálisan téves) vélemény automatikus elfogadására. Tehát így sokkal nyitottabb lesz az egyén a saját és a másik ember ítéletének megkérdőjelezésére. Igazán üdítő ezt a hírt hallani napjainkban, amikor a korábban már (a hetvenes évektől) – legalábbis filozófiai és politikai szinten – univerzálisan elfogadott sokszínűség, multikulturalizmus támogatottsága évek óta komoly revizionista támadások alatt áll globális szinten.
Másik érdekes példa, hogy a pénzintézetek igazgatósági tanácsai is nagyobb eséllyel mentették meg bankjukat a csődtől a 2008-as válság idején, ha kevesebb bankár ült köztük. Meglepőnek tűnhet, hogy a tizedik nagy tapasztalattal bíró bankár helyett jobb, ha egy fogorvos, katonatiszt vagy ügyvéd kerül be a tanácsba. A kívülállók ebben az esetben – pont a viszonylagos tudatlanságunk miatt – sokkal hajlandóbbak megkérdőjelezni olyan döntéseket, amelyeket a szakemberek egymás tudásában automatikusan megbízva nem tesznek meg.
Sajnos a diverzitás támogatására tett erőfeszítések többségéről mára már kiderült, hogy nem érik el céljukat. A felülről erőltetett sokszínűsítésnek rendre ellenállnak a vezetők és a struktúrák. Azonban szerencsére erre is van megoldás. A tapasztalat az, hogy ha a nemi, illetve kulturális diverzifikálás nem erőltetett, hanem opcionálisan felkínált, akkor sokkal nagyobb kedvvel és százalékban valósul meg és lesz eredményes.
A könyv nagyszerű fenti javaslatait hét külön fejezet tárgyalja részletesen. A szerzők kiemelkedő hangsúlyt helyeztek az olvasmányosságra, lépten-nyomon izgalmas példákat tálalnak az olvasó elé. Ennek az érdekfeszítő stílusnak azonban néhol áldozatává válik a mondanivaló. A fejezetekből itt-ott úgy kell kihámozni, hogy akkor most mit is tanultunk ebből, mi a levonható hasznos következtetés? Pedig egy kis „szájbarágósság”, jól megírt bevezetők és konklúziók mindezt még világossá tehették volna. Ettől az apróságtól eltekintve a Leolvadás olyan bölcsességeket fogalmaz meg, amelyek egyszerre lehetnek elérhetők, és meglepően hasznosak mindannyiunk számára. Akár nagyobb rendszerben, akár csak a saját életünkben gondolkodunk.
